CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
…………, ngày …. tháng …. năm 20….
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm
Kính gửi: …………………………………………………………………………
Họ và tên chủ cơ sở: .....................................................................................
Tên cơ sở sản xuất đề nghị cấp Giấy chứng nhận: ......................................
Địa chỉ cơ sở sản xuất: ..................................................................................
Điện thoại: …………………………….Fax: .....................................................
Đề nghị được cấp Giấy chứng nhận cơ sở đủ điều kiện an toàn thực phẩm cho sản xuất (loại thực phẩm và dạng sản phẩm...):...................................................................
……………………………………………………………………………………….
CHỦ CƠ SỞ
(Ký, ghi rõ họ tên)